Despre glioblastom

Glioblastomul este o tumoră cerebrală malignă și cea mai agresivă dintre toate, deoarece nu se dezvoltă din neuroni, celulele nervoase propriu-zise, ci din celulele gliale (celulele de suport ale sistemului nervos central). Acestea au multiple roluri în susținerea și hrănirea neuronilor, cât și în izolarea electrică a fibrelor nervoase. Celulele gliale sunt de aproximativ zece ori mai numeroase decât neuronii și, spre deosebire de aceștia, se divid și pot da naștere la tumori, benigne sau maligne.

Cum se clasifică tumorile gliale?

Tumorile gliale se împart în astrocitoame (derivate din astrocite, cele mai numeroase celule gliale și cele mai frecvente tumori) și oligodendroglioame (derivate din oligodendrocite, un subtip mai puțin numeros de celule gliale).

Din punct de vedere al agresivității, există patru grade:

  • Grad I – tumorile benigne – astrocitomul pilocitic. Apare în special la copii și are un prognostic foarte bun.
  • Grad II – tumorile benigne, dar cu potențial de malignizare – astrocitomul fibrilar și gemistocitic, oligodendrogliomul, xantoastrocitomul pleomorf. Sunt tumori care infiltrează țesutul cerebral normal și, în timp, evoluează spre tumori maligne.
  • Grad III – astrocitomul anaplazic și oligodendrogliomul anaplazic. Sunt tumori maligne, dar nu atât de agresive precum glioblastomul.
  • Gradul IV – glioblastomul – tumoră malignă, cea mai agresivă formă de tumoră cerebrală a adultului.

 

De câte feluri sunt glioblastoamele?

Există două forme principale de glioblastom, diferența dintre ele fiind făcută de modul de apariție și evoluție. Desigur, în spatele acestor diferențe stau mutații genetice distincte, caracteristice fiecărui subtip.

  • Glioblastomul primar care apare de la bun început ca o tumoră malignă, agresivă, evoluează rapid și răspunde prost la radioterapie și chimioterapie.
  • Glioblastomul secundar care apare inițial ca o tumoră de gradul II (astrocitom fibrilar), evoluează mult timp asimptomatică și se transformă cu timpul într-un astrocitom anaplazic (grad III) și apoi în glioblastom (grad IV). Răspunsul la radioterapie și chimioterapie este mult mai bun decât în cazul glioblastomului primar.

Mutațiile genetice din glioblastom

Celula tumorală din glioblastom este o celulă care se divide necontrolat și este capabilă să supraviețuiască în medii ostile cu pH acid și concentrație scăzută de oxigen. De asemenea, aceasta poate rezista la radioterapie și la citostatice sau poate cauza producerea de noi vase de sânge. Toate aceste caracteristici se datorează prezenței unor mutații genetice în ADN-ul celulei maligne, mutații responsabile de caracterul biologic al tumorii. Există numeroase gene mutante descoperite în celulele de glioblastom, câteva dintre ele fiind mai importante, precum:

  • p53 – gena care oprește celula să se dividă. Formele mutante sunt nefuncționale.
  • VEGF-R – factorul de creștere vascular care determină producerea de noi vase de sânge pentru tumoră.
  • EGF-R – factorul de creștere epitelial care stimulează diviziunea celulară.

De ce apare glioblastomul?

Nu se cunoaşte o cauză de apariţie a glioblastomului. Există unele rare sindroame genetice (Li-Fraumeni, neurofibromatoza), însă majoritatea cazurilor sunt sporadice, fără transmitere genetică.

Expunerea la substanţe toxice sau la radiaţii ionizante poate cauza o asemenea tumoră, însă, la fel, aceste cazuri sunt rare.

Cum se manifestă?

Glioblastomul este o tumoră cu creştere rapidă. De la stadiul de celulă malignă până la cel de tumoră cu manifestări clinice pot trece chiar şi doar câteva luni.

Cel mai adesea, primul simptom este durerea de cap, datorată creşterii presiunii intracraniene.

Deficitele neurologice depind de localizarea tumorii. Cele mai frecvente sunt hemipareza (scăderea forţei musculare) pe partea opusă, tulburările de limbaj (când tumora este pe partea stângă la dreptaci şi pe dreapta la stângaci), tulburările de memorie (lobul temporal) și modificarea câmpului vizual (lobii temporali sau occipitali). Iniţial, acestea se datorează edemului cerebral care însoţeşte tumora, şi sunt reversibile cu tratament medicamentos (Dexametazonă sau Medrol) sau prin operaţie. Când se datorează invaziei tumorale, deficitele sunt mai accentuate şi definitive.

În stadiile avansate, cu tumori de mari dimensiuni și hipertensiune intracraniană apar şi tulburări psihice sau, în stadiile finale, somnolenţă şi comă. Tot din cauza creşterii presiunii intracraniene poate apărea edem papilar cu scăderea vederii; diagnosticul se stabileşte prin consult oftalmologic (examenul fundului de ochi).

Crizele de epilepsie pot fi o altă manifestare a glioblastomului şi pot îmbrăca foarte multe forme, în funcţie de localizare. Pot fi cu, sau fără pierderea conştienţei, cu manifestări motorii (convulsii) sau de altă natură, inclusiv modificări neuropsihice şi de comportament (crizele temporale).


Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul se pune prin rezonanţă magnetică (RMN) sau computer-tomograf (CT) cu substanţă de contrast. Glioblastomul apare ca o tumoră dezvoltată în interiorul creierului, prost delimitată, cu priză de contrast, edem în creierul din jur şi, de multe ori, cu zone de necroză care nu captează substanţa de contrast.

Diagnosticul pe baza RMN-ului este de probabilitate, cel definitiv, de certitudine, stabilindu-se prin examen anatomopatologic şi imunohistochimic. Acesta se face fie pe tumora îndepărtată chirurgical, fie pe fragmente de tumoră recoltate prin biopsie.

Biopsia cerebrală presupune recoltarea unui fragment de tumoră printr-o procedură minimă, cu ajutorul unui ac special. Se poate face fie prin stereotaxie, fie cu ajutorul neuronavigaţiei. Aceasta din urmă este mai puţin precisă, dar mai simplă ca procedură şi mai uşor de tolerat de către pacient.

Nu există analize de sânge (markeri sanguini) pentru glioblastom.

Cum evoluează glioblastomul?

Glioblastomul este o tumoră cu creştere rapidă. Celulele tumorale sunt foarte mobile şi infiltrează ţesutul cerebral din jur, de-a lungul fibrelor din substanţa albă. Astfel, există forme de glioblastom care la momentul diagnosticului este deja extins în ambele emisfere cerebrale (glioblastom în fluture). Crescând în dimensiuni, tumora determină creşterea presiunii intracraniene, ceea ce determină cefalee (dureri de cap) şi alterarea progresivă a stării neurologice, mergând de la stare confuzională şi tulburări de comportament până la comă profundă în formele avansate.

Deficitele neurologice (pareze, tulburări de vorbire etc.) sunt iniţial datorate edemului cerebral şi sunt reversibile. Cu toate acestea, pe măsură ce tumora creşte se produce o distrugere definitivă a centrilor nervoşi şi a conexiunilor dintre ei, ceea ce înseamnă că deficitele neurologice devin permanente.

 

Care sunt posibilităţile de tratament?

Tratamentul glioblastomului este multimodal, adică include mai multe metode terapeutice.

Tratamentul chirurgical este prima linie de tratament în majoritatea cazurilor. Prin operaţie vizăm îndepărtarea cât mai completă a tumorii, fără însă a provoca deficite neurologice noi (hemipareză, tulburări de vorbire etc.). Atunci când nu putem îndepărta tumora în totalitate se face rezecţie parţială sau doar o biopsie în scopul stabilirii diagnosticului histopatologic.

Tratamentul chirurgical modern al glioblastomului presupune utilizarea neuronavigaţiei, a disectorului ultrasonic şi a fluorescenţei intraoperatorii cu acid 5-amino levulinic (5-ALA). Aceste dotări sunt necesare pentru îndepărtarea cât mai completă a tumorii.

Din cauza caracterului infiltrativ al glioblastomului, cu celule care migrează în ţesutul cerebral normal înconjurător, nu se poate obţine o ablaţie completă în adevăratul sens al cuvântului, însă este posibilă îndepărtarea totală a porţiunii solide, compacte. Cu cât restul tumoral este mai redus, cu atât supravieţuirea este mai bună, însă doar dacă se poate îndepărta minimum 90% din tumoră.

Radioterapia este obligatorie pentru glioblastom şi se începe la 3-4 săptămâni după operaţie. Se iradiază atât locul unde s-a aflat tumora, precum şi creierul din jur unde există celule tumorale migrate. Se foloseşte o doză de 56-60 Gy care se administrează în doze zilnice de 1,8-2,0 Gy. Tratamentul durează în medie 6 săptămâni (30 şedinţe, câte 5 pe săptămână) şi este în general bine suportat, având puţine efecte adverse. Căderea părului şi ameţelile sunt cele mai frecvente. De asemenea, radioterapia poate cauza edem cerebral, motiv pentru care se administrează concomitent Dexametazonă sau Medrol/Solumedrol.

Ca şi tehnologie de radioterapie, se foloseşte iradierea conformaţională, cu variantele mai moderne – IMRT şi VMAT; Gamma-Knife sau Cyberknife nu sunt eficiente în cazul glioblastomului.

Chimioterapia citostatică este, de asemenea, obligatorie şi se administrează concomitent cu radioterapia şi, ulterior, în cure de trei zile în fiecare lună. Citostaticul de primă intenţie este Temozolamida (Temodal – denumirea comercială) şi se administrează pe cale orală, fiind bine tolerat de către pacienţi.

În linia a doua de tratament citostatic se află Irinotecanul și Avastinul, precum şi medicamentele de generaţie mai veche – Procarbazina, Lomustina şi Vincristina.

Există foarte multe studii clinice dedicate glioblastomului cu numeroase terapii biologice, imunologice și genetice, însă, în prezent, acestea se află în stadiul de trialuri clinice, neconfirmate şi nerecomandate pentru tratamentul curent.

Când trebuie făcută operaţia?

Deoarece glioblastomul este o tumoră agresivă, cu creştere rapidă, operaţia trebuie făcută cât mai rapid după stabilirea diagnosticului prin RMN. Atunci când tumora poate fi extirpată, efectuarea unei biopsii înainte este inutilă, cauzând astfel întârzierea tratamentului.

În funcţie de dimensiunea tumorii, de starea generală şi de cea neurologică a pacientului se poate aştepta până la 2-3 săptămâni, însă, cu cât se intervine chirurgical mai devreme cu atât este mai bine.

Dacă au apărut deficitele neurologice sau sindromul de hipertensiune intracraniană, operaţia trebuie făcută cât mai rapid posibil, pentru a corecta starea neurologică.