Planul de tratament în glioblastom

Acest protocol de tratament și urmărire este dezvoltat în colaborare cu partenerii noștri din specialitățile Oncologie, Radioterapie, Imagistică Medicală, Anatomie Patologică și Neurologie, în cadrul unor întruniri multidisciplinare desfășurate la BRAIN Institute, în perioada februarie-mai 2015. Protocolul este bazat pe date concrete, certe și de actualitate din literatura de specialitate.

Fiind vorba de un protocol de tratament, am inclus doar informațiile validate, pentru care există un consens la momentul actual. Terapiile alternative sau experimentale, aflate încă în studii preclinice sau clinice, dar fără confirmare până în prezent, nu pot fi acceptate momentan ca “standard terapeutic”.

În măsura în care o metodă de tratament aflată, în prezent, în studiu se va dovedi valoroasă, o vom include în protocolul nostru și o vom introduce în practică.

Etapa 1 – Diagnosticul

  • Obligatoriu RMN cerebral cu contrast și protocol 3D pentru neuronavigație.
  • CT cerebral cu contrast – doar la pacienții care nu pot face RMN.

Etapa 2 – Intervenția chirurgicală

  • Cât mai repede de la momentul diagnosticului.
  • Scop: îndepărtarea completă a tumorii fără afectarea funcțiilor neurologice.
  • Mijloace: microscop operator, neuronavigație, monitorizare neurofiziologică intraoperatorie (awake surgery), fluorescență 5-ALA.
  • Intervenție minim-invazivă, spitalizare minimă (3-5 zile), recuperare rapidă.
  • Pacienții inoperabili – biopsie ghidată prin neuronavigație.

Etapa 3 – Controlul RMN (cu contrast)

  • Primul RMN postoperator – la 24 ore de la operație.
  • Al doilea RMN – la 3 săptămâni de la operație (va fi folosit și pentru planul de radioterapie).
  • Al treilea RMN – la 6 săptămâni de la încheierea radioterapiei.
  • Următoarele RMN – la interval de 2 luni.

Etapa 4 – Diagnosticul histopatologic

  • La 7-14 zile de la operație.
  • Obligatoriu și imunohistochimie, în special pentru Ki67 și IDH1.
  • Teste genetice – codeletia 1p-19q și statusul de metilare MGMT doar pentru astrocitomul anaplazic (WHO III).

Etapa 5 – Radioterapia

  • Iradierea locului fostei tumori și a țesutului cerebral din jur cu tehnici moderne IMRT – VMAT sau True Beam.
  • Doza totală este de 60 Gy, fracționată în doze zilnice de 2 Gy (5 ședințe pe săptămână, 6 săptămâni).
  • Se începe la aproximativ 4 săptămâni după operație, timp necesar pentru vindecarea plăgii operatorii, obținerea diagnosticului anatomo-patologic și conceperii planului de radioterapie.

Etapa 6 – Chimioterapia

  • Temozolamida este citostaticul de elecție.
  • Se începe odată cu radioterapia – doza zilnică (5 zile pe săptămână) pe toată durata radioterapiei.
  • Monoterapia – după finalizarea radioterapiei, se administrează câte 5 doze zilnice în fiecare lună, timp de 6 luni (6 cure) sau până la constatarea recidivei sub tratament.
  • Reacțiile adverse pot determina scăderea dozei sau întreruperea tratamentului.

Etapa 7 – Recidiva

  • Tratamentul în caz de recidivă trebuie particularizat în funcție de situația concretă și stabilit în cadrul unei comisii multidisciplinare formate din neurochirurg, radioterapeut și oncolog.
  • Reintervenția chirurgicală – atunci când recidiva este pe locul fostei tumori sau în vecinătate (nu la distanță sau în emisferul cerebral contralateral).
  • Reiradierea – atunci când recidiva este la distanță, într-o zonă care nu a fost iradiată deja.
  • Chimioterapia – atunci când există recidivă tumorală sub tratament cu Temozolamida, se pot folosi citostatice de linia a doua: Irinotecan, Lomustina, Bevacizumab, PCV (Proarbazina – CCNU – Vincristina), cu rezultate mai slabe și reacții adverse mai mari. Dacă au trecut mai mult de 6 luni de la ultima cură de Temozolamida, se poate reîncepe adminstrarea ei.
  • Tratament paliativ – “best suportive care” pentru ameliorarea simptomelor și menținerea calității vieții în cazurile depășite din punct de vedere terapeutic.