Neurochirurgia minim-invazivă

Ce înseamnă “operație minim-invazivă” în neurochirurgie? Conceptul nu este unul recent și nu este specific neurochirurgiei — intervențiile laparoscopice din chirurgia abdominală sau ginecologică sunt probabil cel mai comun exemplu. O operație minim-invazivă înseamnă, în primul rând, să faci în așa fel încât pacientul să simtă cât mai puțin că a fost operat. În neurochirurgie, acest lucru implică două aspecte importante: unul estetic și celălalt funcțional.

Din punct de vedere estetic, minim-invaziv înseamnă o incizie mică, liniară, în pielea păroasă a capului sau într-un pliu, unde poate fi ușor “deghizată”. De asemenea, minim-invaziv înseamnă un volet (capac osos) mic care este pus la locul lui la sfârșitul operației și este fixat bine cu plăcuțe și șuruburi, astfel încât să nu se miște. Nu în ultimul rând, înseamnă că nu radem părul pacienților — poate părea un moft, însă pentru mulți dintre pacienți este un aspect important. Toate aceste precauții ajută pacientul să nu se simtă operat, să treacă mai ușor peste intervenție, din punct de vedere psihologic, și să se reintegreze mai repede în familie și în societate.

De asemenea, o incizie mică înseamnă complicații locale mai mici (durere, hematoame, infecții, fistule de lichid etc). Toate aceste complicații pot întârzia semnificativ vindecarea plăgii operatorii, cresc durata de spitalizare și afectează negativ evoluția.

Din punct de vedere funcțional, pe de altă parte, minim-invaziv înseamnă să afectezi cât mai puțin sau chiar deloc funcțiile neurologice ale pacientului. Desigur, nimeni nu își dorește, ca la sfârșitul operației, pacientul să nu se mai trezească din anestezie sau să se trezească cu o hemipareză importantă sau cu tulburări grave de limbaj. Există însă și modificări mai subtile ale funcțiilor neurologice —modificări nedorite—  care pot afecta rezultatul operației. Din acest punct de vedere, o intervenție minim-invazivă presupune o planificare prealabilă foarte atentă, alegerea celei mai bune căi pentru a ajunge la tumoră și utilizarea tuturor instrumentelor ajutătoare necesare (neuronavigație, disector ultrasonic, monitorizare electrofiziologică etc). Un exemplu în acest sens este monitorizarea și testarea neurofiziologică intraoperatorie cu pacientul treaz (awake surgery). Prin trezirea pacientului și executarea de către acesta a diferite sarcini în timpul operației, putem identifica centrii nervoși importanți (pentru mișcare sau limbaj, cel mai adesea), astfel încât să îi păstrăm intacți în timpul operației.

Se poate argumenta, pe bună dreptate, că în situația în care rezeci o tumoră cerebrală malignă, dimensiunea inciziei este neimportantă. Ceea ce este corect, până la un punct: primul scop al operației este rezecția cât mai completă a tumorii, însă calitatea vieții pacientului este la fel de importantă.

Nu trebuie uitat faptul că un pacient cu glioblastom va efectua radioterapie și chimioterapie citostatică, ambele putând afecta negativ vindecarea plăgii operatorii. Cu cât aceasta este mai mare, cu atât se va vindeca mai greu și momentul începerii radioterapiei va trebui amânat. Există studii statistice care demonstrează faptul că începerea la mai mult de șase săptămâni de la operație a radioterapiei și a chimioterapiei citostatice (protocolul Stupp) scade semnificativ eficacitatea lor. De aceea, avem tot interesul să reducem acest interval cât mai mult posibil. Utilizând tehnici minim-invazive, putem considera că vindecarea plăgii operatorii s-a produs deja la zece zile de la operație și se poate iniția radioterapia; practic, din considerente logistice legate de conceperea planului de iradiere, acest interval este undeva la 3-4 săptămâni.

Nu în ultimul rând, o intervenție minim-invazivă ajută și în caz de recidivă — frecventă, din păcate, în cazul gliomaelor maligne. Cu cât operația inițială a fost mai mică și vindecarea mai bună, cu atât mai reduse vor fi complicațiile, mai ales că vorbim deja de o piele care a fost iradiată și de un pacient care urmează tratamente citostatice, ambele cu efecte negative pentru vindecarea plăgii.

Se poate îndepărta în totalitate o tumoră cerebrală de 5-6 cm, chiar 7-8 cm diametru, printr-o incizie de 5 cm și un volet de 3-4 cm diametru? Sigur că da, pentru că nu se scoate niciodată tumora în bloc, și cu ajutorul microscopul operator putem să ne orientăm, în așa fel încât să vizualizăm cât mai mult în interiorul craniului. Tocmai din acest motiv, contrar dogmei tradiționale, cu cât o tumoră este mai profundă, situată mai adânc în interiorul creierului, cu atât mai ușor poate fi scoasă printr-un volet mic. Când o tumoră este la suprafața creierului (ca în cazul unora dintre meningioame), voletul trebuie să fie de aproximativ același diametru ca și tumora.

Desigur, este nevoie și de instrumentar specializat de microchirurgie. Microscopul operator este obligatoriu, fără el practic nu se poate face neurochirurgie modernă și cu atât mai puțin una minim-invazivă. Lumina coaxială și magnificația pe care le oferă sunt de neegalat și absolut indispensabile pentru vizualizarea celor mai mici detalii ale câmpului operator. Uneori, atunci când există anumite structuri sensibile care trebuie să rămână neatinse, pentru a avea acces “în spatele lor”, folosim și neuroendoscopul, în special cu optica angulată la 70 grade, care ne permite realmente “să vedem după colț” și să găsim chiar și ultimele resturi de tumoră.

Un alt ajutor valoros pentru neurochirurgia minim-invazivă îl reprezintă aspiratorul ultrasonic, care fragmentează și aspiră în același timp țesutul tumoral la vârful unui tub subțire, cu diametrul de 2-3 mm. Cavitronul, cum mai este el denumit, poate fi reglat în așa fel încât să distrugă doar țesutul tumoral, nu și vasele sau țesutul cerebral normal.

O idee greșită, dar încă răspândită, este aceea că o operație minim-invazivă durează mai mult decât una normală, expunând astfel pacientul la o anestezie mai îndelungată, cu riscurile și complicațiile de rigoare. Fals, din toate punctele de vedere. În primul rând, o operație minim-invazivă nu durează mai mult decât una clasică. Durează la fel sau chiar mai puțin, pentru că timpii de deschidere și închidere sunt reduși la minimum — într-o operație clasică durează între 30 minute și o oră până când chirurgul ajunge efectiv la creier, la fel și închiderea, pe când lucrând minim-invaziv acești timpi se reduc la 10-15 minute fiecare. Nu mai vorbim de pierderile de sânge, incomparabil mai mici în cazul intervenției minim-invazive. Poate durează mai mult timpul de rezecție tumorală propriu-zisă, însă acesta este cel în care cu adevărat graba strică treaba.

Iar în ceea ce privește riscurile și complicațiile anesteziei, folosind tehnicile și substanțele moderne, acestea sunt reduse la minimum, indiferent de durata operației, iar la sfârșitul ei pacientul se trezește la fel de repede. În cele din urmă, punând pe primul loc interesul pacientului, chiar dacă operația durează mai mult, dacă pacientul are de câștigat din acest motiv, atunci înseamnă că merită.

Credem cu tărie că principiile neurochirurgiei minim-invazive sunt aplicabile și în cazul tumorilor maligne și aduc beneficii. Nu este vorba doar de latura estetică, deși niciun pacient nu dorește să fie recunoscut pe strada ca “operat pe creier”; din acest punct de vedere, un impact psihologic și social cât mai redus al operației este binevenit. Pe de altă parte, sunt avantajele medicale și chirurgicale: vindecarea mai rapidă, complicațiile reduse, durata de spitalizare scăzută (3-5 zile), posibilitatea de a începe cât mai repede radioterapia și chimioterapia etc.

Share on Facebook0Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn0Share on Google+0Print this page

Lasa un comentariu:

Adresa de email nu va fi publica. Campurile obligatorii sunt marcate cu *

*