Biopsia tumorilor cerebrale

Presupune utilizarea unui cadru metalic care se atașează de capul pacientului, după care se efectuează un CT sau un RMN, și pe baza acestuia se calculează niște coordonate spațiale care sunt folosite pentru a ghida acul de biopsie prin intermediul unui sistem complex de arce – asemănător compasului sau sextantului. Metoda este precisă, însă destul de incomodă, atât pentru pacient, care trebuie să stea cu cadrul respectiv pe cap în medie 1-2 ore (și doar jumătate din acest timp este anesteziat), cât și pentru echipa chirurgicală și radiologică.

Din acest motiv, se preferă din ce în ce mai mult biopsia ghidată prin neuronavigație (frameless stereotaxy – stereotaxie fără cadru), care este mult mai comodă, chiar dacă se pierde puțin din precizie.

Ce presupune o biopsie ghidată prin neuronavigație? Se utilizează un RMN obișnuit, cu secțiuni fine, la 1-2 mm. (protocol 3D), pe care să fie vizibilă tumora (de obicei T1 cu contrast sau FLAIR). Acest RMN va funcționa ca o hartă pe care o încărcăm în stația de neuronavigație – GPS-ul –, iar corelarea dintre hartă și situația din teren – pacientul anesteziat – se face cu un instrument asemănător unui creion sau arătător (pointer). După ce avem o corelație bună între imaginea 3D și pacient (eroarea medie este de 0,9-1 mm.), se folosește un pointer special atașat de acul de biopsie, care ne permite să navigăm cu precizie și să prelevăm țesut tumoral de unde dorim, urmărind poziția vârfului acului în timp real pe ecranul stației de neuronavigație.

Această metodă este mult mai comodă decât sterotaxia, atât pentru pacient, care nu mai este nevoit să stea cu cadrul fixat pe cap, cât și pentru chirurg, care nu mai trebuie să calculeze coordonatele țintei și să le transpună pe cadrul de sterotaxie. În ceea ce privește precizia, fiind o metodă “free-hand”, este mai puțin performantă decât biopsia streotactică, însă suficient de precisă pentru 99% dintre tumorile cerebrale. În plus, există brațe mobile care permit fixarea poziției acului de biopsie astfel încât să obținem precizia maximă, atunci când avem o tumoră mică, localizată în profunzime.

De regulă, o biopsie ghidată prin neuronavigație durează o oră, cu tot cu anestezie, iar spitalizarea este de 24 ore (o noapte). Se face un control postoperator prin computer-tomograf nativ (ne interesează o eventuală complicație – de exemplu, sângerare). Avantajul biopsiei în cazul tumorilor sau al pacienților inoperabili este că durează puțin, este minim-invazivă și, printr-o corectă alegere a traiectoriei, permite obținerea unui diagnostic cu riscuri foarte reduse.

De ce avem nevoie totuși de diagnostic (și, implicit, de biopsie) la pacienții inoperabili? Pentru că numai pe baza unui diagnostic de certitudine, adică anatomo-patologic, putem efectua radioterapia și chimioterapia citostatică. Practic, ca să iradiem și să tratăm o tumoră, avem nevoie să știm cum se numește aceasta.

De multe ori, putem identifica doar pe baza unui RMN tipul de tumoră: glioblastom, meningiom, gliom de grad mic, ependimom etc. Aceasta însă nu este decât o supoziție, o ipoteză informată care, chiar dacă are mari șanse de a fi corectă, nu poate fi verificată decât într-un singur mod: prin examen histopatologic pe lamă. Pentru aceasta, avem nevoie de o mostră de țesut, fie ea cât de mică, pe care să o analizăm. Această mostră poate fi obținută fie la îndepărtarea tumorii (caz ideal), fie printr-o mini-operație realizată în acest scop – biopsia.

O mențiune specială merită spectroscopia RMN, care este o metodă neinvazivă prin care se poate aprecia natura unei leziuni (modificări) vizibile pe RMN: tumorală, inflamatorie, necrotică, chistică etc. Practic, spectroscopia RMN măsoară indirect concentrația unor substanțe chimice: lactatul, creatina, cholina, N-acetil aspartatul (NAA), acidul gama-amino-butiric (GABA) etc. Din raportul lor, se poate face o apreciere a naturii leziunii – de exemplu, în tumori cresc cholina și lactatul, și scad creatina și NAA. Această metodă nu este însă sigură în proporție de 100% și, în nici un caz, nu poate oferi la fel de multe informații precum un examen anatomo-patologic și, de aceea, nu poate înlocui biopsia.

O situație aparte o reprezintă limfomul cerebral, care este o tumoră malignă provenită din celulele imune – limfocitele localizate în sistemul nervos central. Limfomul poate fi unic sau multicentric, captează substanța de contrast, are edem perilezional și, de multe ori, seamănă foarte bine cu un glioblastom. Diferența este însă una foarte importantă: limfomul nu se operează. Chiar dacă este rezecat în totalitate, limfomul recidivează foarte rapid (o lună), în schimb răspunde foarte bine la radioterapie și la chimioterapie citostatică. Este vorba însă de un alt regim de chimioterapie și de cu totul alte citostatice decât în cazul unui glioblastom. De aceea, atunci când avem o suspiciune de limfom, trebuie făcută o biopsie, chiar și atunci când tumora este operabilă și, cu atât mai mult, atunci când nu este.

Nu putem sublinia îndeajuns această idee: orice pacient cu tumoră cerebrală malignă trebuie tratat numai pe baza unui diagnostic histopatologic. Oricât de sugestiv ar fi un RMN și oricât de probabil ar fi diagnosticul imagistic, acesta nu poate fi un diagnostic de certitudine și există riscul ca tratamentele efectuate să nu fie corecte. De aceea, ori de câte ori nu putem îndepărta o tumoră, biopsia este obligatorie înainte de a continua tratamentul.

Tumoră cerebrală frontală dreaptă profundă, periventriculară. Captura de pe ecranul stației de neuronavigație la momentul planificării abordului. Se observă traiectoria acului de biopsie dinspre anterior, astfel încât să nu intercepteze fibrele motorii