logo

Protocol de tratament glioame maligne

  • Home
  •  
  • Protocol de tratament glioame maligne

Manifestări clinice — semne și simptome

  • Cefalee
  • Greață, vărsături
  • Amețeli, vertij
  • Crize de epilepsie
  • Hemipareză
  • Tulburări de limbaj
  • Tulburări vizuale
  • Tulburări psihice

Diagnostic imagistic

  • RMN cerebral cu contrast – gold standard
  • CT (Computer Tomograf) cerebral – doar pentru pacienții care nu pot face RMN

Indicație chirurgicală

  • Tumoră rezecabilă în proporție de minimum 75-80%
  • Hipertensiune intracraniană, edem peritumoral
  • Pacient tânăr, în stare generală și neurologică bună

Contraindicație chirurgicală

  • Tumoră extinsă în emisferul contralateral, în nucleii bazali sau în trunchiul cerebral
  • Tumoră difuz infiltrativă, afectând mai mulți lobi sau zone elocvente
  • Pacient vârstnic (>70 ani), tratat, cu stare generală și neurologică gravă

Indicație chirurgicală

Tumoră rezecabilă în proporție de minimum 75-80%

Hipertensiune intracraniană, edem peritumoral

Pacient tânăr, în stare generală și neurologică bună

Contraindicație chirurgicală

Tumoră extinsă în emisferul contralateral, în nucleii bazali sau în trunchiul cerebral

Tumoră difuz infiltrativă, afectând mai mulți lobi sau zone elocvente

Pacient vârstnic (>70 ani), tratat, cu stare generală și neurologică gravă

Intervenția chirurgicală

Precoce – cât mai repede după stabilirea diagnosticului imagistic

Scopul – îndepărtarea în totalitate a tumorii, fără a produce o agravare neurologică

Microsop operator – esențial

Neuronavigație, ecografie intraoperatorie

Fluorescență intraoperatorie 5-ALA sau Fluoresceina

Biopsie cerebrală

Procedură minim-invazivă, rapidă, cu riscuri reduse

Se poate face cu anestezie locală, la nevoie

Ghidată prin neuronavigație – mai simplă și mai rapidă, dar mai puțin precisă

Ghidată prin stereotaxie – mai precisă, dar procedura este mai îndelungată și mai laborioasă.

Foarte important – obținerea unei probe suficiente și semnificative

Control postoperator

RMN cerebral cu contrast – în primele 24-48 ore de la operație

Scopuri: aprecierea obiectivă a gradului de rezecție + identificarea potențialelor complicații

Control post-operator

CT cerebral nativ – în primele 24 ore de la operație

Scopuri: identificarea potențialelor complicații (nu este necesară aprecierea gradului de rezecție)

Intervenția chirurgicală

  • Precoce – cât mai repede după stabilirea diagnosticului imagistic
  • Scopul – îndepărtarea în totalitate a tumorii, fără a produce o agravare neurologică
  • Microsop operator – esențial
  • Neuronavigație, ecografie intraoperatorie
  • Fluorescență intraoperatorie 5-ALA sau Fluoresceina

Biopsie cerebrală

  • Procedură minim-invazivă, rapidă, cu riscuri reduse
  • Se poate face cu anestezie locală, la nevoie
  • Ghidată prin neuronavigație – mai simplă și mai rapidă, dar mai puțin precisă
  • Ghidată prin stereotaxie – mai precisă, dar procedura este mai îndelungată și mai laborioasă.
  • Foarte important – obținerea unei probe suficiente și semnificative

Control postoperator

  • RMN cerebral cu contrast – în primele 24-48 ore de la operație
  • Scopuri: aprecierea obiectivă a gradului de rezecție + identificarea potențialelor complicații

Control postoperator

  • CT cerebral nativ – în primele 24 ore de la operație
  • Scopuri: identificarea potențialelor complicații (nu este necesară aprecierea gradului de rezecție)

Diagnostic anatomopatologic

  • Diagnostic de certitudine – pe baza lui, se continuă tratamentul
  • Criteriile OMS 2016: diagnostic histopatologic + imunohistochimic + genetic
  • Teste genetice: co-deleția 1p-19q, mutațiile IDH 1/2, status metilare MGMT, mutații vEGFR
  • Timing: maximum 2-3 săptămâni

Corticoterapia

  • Benefică pentru reducerea edemului cerebral și controlul simptomelor
  • Scade eficiența radioterapiei
  • Efect negativ per total asupra evoluției bolii
  • Doar pe perioade scurte de timp și la pacienți selecționați

Tratamentul oncologic – Protocolul Stupp

Radioterapie – IMRT-VMAT

  • 60 Gy divizați în 30 ședințe a câte 2 Gy
  • 5 zile pe săptămână – 6 săptămâni
  • Iradiere largă – volumul fostei tumori + o margine de 2 cm în jur
  • Nu au nici o utilitate tehnicile stereotactice – Gamma-knife , Cyberknife etc.
  • Iradierea cu protoni nu este superioară iradierii cu fotoni, doar mai scumpă și mai greu accesibiliă

Chimioterapia citostatică – Temozolomida (Temodal)

  • Chimioterapie de radiosensibilizare – se face în paralel cu radioterapia, zilnic timp de 6 săptămâni, cu o doză mai mică
  • Chimioterapie adjuvantă – monoterapie – se fac 6 cure a câte 5 zile la fiecare 28 zile după finalizarea radioterapiei, cu o doză mai mare.
  • Doza se stabilește în funcție de vârstă, masă și suprafață corporală și în funcție de eventualele efecte adverse.
  • Cea mai bună rată de răspuns o au tumorile cu genotip oligodendroglial

Tratamentul antiepileptic

  • Doar la pacienții care au avut crize epileptice
  • Valproatul și Levetiracetamul – efect oncologic favorabil – potențează radioterapia, respectiv chimioterapia cu Temozolomidă
  • Carbamazepina, Fenitoina și Fenobarbitalul
    – efect negativ asupra prognosticului (scad speranța de viață)
  • Poate masca recidiva tumorală, până în faze mai avansate.

Kinetoterapia

  • Obligatorie la pacienții cu deficite neurologice
  • Utilă la toți pacienții
  • Calitatea vieții influențează direct prognosticul

Urmărire periodică – RMN cerebal cu contrast

  • Interval mic – la 2 luni
  • Scopul: identificarea precoce a recidivei tumorale sau a eventualelor complicații (hidrocefalie)
  • Se urmărește apariția / evoluția prizei de contrast și a edemului cerebral
  • Ideal – pe același aparat, cu același protocol de examinare, pentru a facilita compararea imaginilor.

CT cerebral cu contrast – doar pentru pacienții care nu pot face RMN.

Câmpurile electrice alternante – Tumor
Treating Fields (TTF)

  • Denumire comerciala – Optune, fabricat de firma Novocure
  • Dispozitiv cu o cască cu electrozi care se montează pe cap (părul ras) și se folosește minim 18 h/zi
  • Este o opțiune, nu un standard, din cauza costurilor mari și a disponibilității limitate

Recidivă tumorală

  • Reapariția prizei de contrast
  • Edem în substanța albă
  • Agravare neurologică sau crize comițiale

Reintervenția chirurgicală

  • Recidivă localizată și abordabilă
  • Stare generală și neurologică bună
  • Rezecția completă aduce beneficii clare, cu condiția să nu producă o agravare neurologică
  • În special pentru recidiva medie / mare

Tratament personalizat

Reiradierea

  • Când recidiva se dezvoltă în afara câmpului iradiat inițial
  • De regulă, nu mai devreme de 12 luni de la prima iradiere
  • Valoare limitată – se folosește o doză mai mică
  • Riscuri mari de radio-necroză la nivelul pielii și al creierului

Tratament personalizat

Reintervenția chirurgicală

  • Recidivă localizată și abordabilă
  • Stare generală și neurologică bună
  • Rezecția completă aduce beneficii clare, cu condiția să nu producă o agravare neurologică
  • În special pentru recidiva medie / mare

Reiradierea

  • Când recidiva se dezvoltă în afara câmpului iradiat inițial
  • De regulă, nu mai devreme de 12 luni de la prima iradiere
  • Valoare limitată – se folosește o doză mai mică
  • Riscuri mari de radio-necroză la nivelul pielii și al creierului

Chimioterapia citostatică

  • Baza tratamentului pentru recidivă
  • Singura formă de tratament pentru recidiva de mici dimensiuni sau difuză, la distanță, în emisferul contralateral sau în structuri centrale (inabordabile chirurgical)
  • Temozolomida – de obicei, tumora recidivată este rezistentă la Temozolomidă, dar poate fi încercată dacă a trecut mai mult de 6 luni de la ultima doză
  • Linia a doua – nu există consens în literatură
  • Irinotecan + Bevacizumab – cele mai bune rezultate la momentul actual
    • Foarte eficace pentru edemul cerebral
    • Acțiunea Irinotecanului poate fi potențată cu Rosuvastatina
  • Lomustin – eficient în unele cazuri rezistente și la Irinotecan