Tumorile cerebrale se operează – toată lumea știe asta. Uneori, vorbim despre tumori inoperabile, e drept, cărora le facem doar o biopsie, dar, în general, tumorile cerebrale, chiar și glioamele, se operează. Vom discuta în continuare cele mai importante întrebări legate de tratamentul chirurgical al glioamelor. Unele aspecte vor face obiectul unor articole detaliate separate.
Tratamentul chirurgical al glioamelor
De ce?
În cazul multor tipuri de tumori cerebrale, intervenția chirurgicală este singura formă de tratament, nemaifiind nevoie de radioterapie sau chimoterapie citostatică. Pentru glioame, acest lucru este valabil doar în cazul tumorilor de grad II, așa-zisele glioame de grad mic. Pentru glioamele de grad înalt, operația este doar o componentă a planului terapeutic –prima și cea mai importantă.
Beneficiile intervenției chirurgicale sunt multiple:
- Diagnostic – se prelevă fragmente de tumoră care se trimit pentru examen histopatologic, obținându-se astfel un diagnostic precis.
- Citoreducția – reducerea volumului tumoral. Chiar și cu o rezecție incompletă, simpla reducere a numărului de celule tumorale aduce beneficii – crește eficiența radioterapiei și a chimioterapiei citostatice. Cu cât sunt mai puține celule tumorale, cu atât sunt mai mici șansele să se selecteze o populație de celule rezistență la citostatic sau la radioterapie.
- Decompresiunea – reducerea hipertensiunii intracraniene și ameliorarea simptomelor. În special în cazul tumorilor de mari dimensiuni, care determină creșterea presiunii intracraniene și deficite neurologice din cauza volumului tumoral (efectul de masă), îndepărtarea tumorii, chiar și parțială, poate duce la remiterea simptomelor și asigură condiții mai bune pentru radioterapie (care, la rândul ei, poate genera edem cerebral și agravarea hipertensiunii intracraniene).
Indiferent de gradul histologic al tumorii, gradul de rezecție al unei tumori cerebrale este unul dintre cei mai importanți factori de prognostic: cu cât operația a reușit să îndepărteze mai mult din tumoră, cu atât supraviețuirea va fi mai îndelungată.
Ce tumori?
Toate tumorile care nu sunt deja extinse la distanță – emisferul contralateral, alt lob în același emisfer, trunchiul cerebral sau nucleii bazali (structurile profunde ale creierului). Dimensiunea nu este un aspect important – chiar și tumorile foarte mici sau foarte mari se pot (și trebuie) opera.
Localizarea tumorii influențează decizia chirurgicală – pentru tumorile situate în zone funcționale ale creierului, operația trebuie făcută respectând unele precauții, cu monitorizarea funcțiilor neurologice.
Care pacienți?
În general, orice pacient care poate suporta o intervenție chirurgicală. Se consideră că în cazul pacienților vârstnici, de peste 65-70 ani, operația este mai riscantă și nu aduce beneficii substanțiale, preferându-se o abordare mai conservatoare: biopsie urmată de radioterapie. Totuși, decizia trebuie luată de la caz la caz, ținând cont nu doar de vârsta „din buletin” a pacientului, ci și de starea generală și neurologică, de bolile asociate (așa-numita vârstă biologică), de caracteristicile tumorii și, nu în ultimul rând, de dorința și așteptările pacientului și ale familiei.
Cand?
În cazul glioblastomului, răspunsul e simplu: cât mai repede posibil după stabilirea diagnosticului pe RMN. Nu înseamnă că intervenția trebuie făcută în urgență, noaptea sau în weekend, cu orice risc, ci doar că nu trebuie așteptat prea mult. O săptămână, două, maximum trei, în funcție și de severitatea simptomelor, dimensiunile tumorii sau starea generală a pacientului, este un interval rezonabil.
Glioamele maligne sunt tumori care cresc repede și se extind pe calea fibrelor din substanța albă, astfel că dacă așteptarea se prelungește dincolo de aceste 2-3 săptămâni ne putem trezi că este deja prea târziu.
În cazul glioamelor de grad mic, care evoluează lent, avem la dispoziție mai mult timp pentru a face operația. Totuși, pentru că și acestea cresc și se pot maligniza, nu trebuie așteptat prea mult – de exemplu, câțiva ani.
Cum?
Neurochirurgul trebuie să atingă două mari obiective: să scoată tumora cât mai mult posibil și să nu afecteze pacientul din punct de vedere neurologic. De multe ori, acestea intră în contradicție unul cu celălalt: o rezecție prea extinsă a tumorii va genera deficite neurologice inacceptabile. Din acest motiv, discutăm despre o adevărată balanță onco-funcțională – trebuie găsit echilibrul optim între ce îndepărtăm și ce lăsăm pe loc, astfel încât să nu agravăm pacientul, dar să influențăm evoluția bolii.
În plus, respectând dictonul „Primum non nocere” (Întâi de toate să nu faci mai rău), aplicăm principiile chirurgiei minim-invazive: incizii liniare, de mici dimensiuni, volet centrat pe leziune și care se pune la loc la finele operației, păstrăm părul (se rade doar pe traseul inciziei) etc. Toate acestea permit o vindecare rapidă, cu minimum disconfort pentru pacient.
Cu ce?
- RMN cerebral cu contrast. Dacă pacientul nu are o contraindicație fermă pentru a efectua RMN, el este obligatoriu pentru planificarea operației. Avantajele față de examenul Computer Tomograf (CT) sunt atât de mari și de evidente, încât comparația nici nu are sens. Administrarea de substanță de contrast este obligatorie, mai ales pentru glioamele maligne. În plus, pentru a putea fi utilizat la neuronavigație, RMN-ul trebuie să fie efectuat cu secțiuni fine (1-1,5 mm) – așa-zisul Protocol 3D.
- Neuronavigația – în special pentru tumorile care infiltrează creierul (intracerebrale), neuronavigația este foarte utilă, asigurând confortul chirurgului și siguranța pacientului. Ea funcționează, în esență, ca un sistem GPS, folosind drept hartă RMN-ul și instrument vectorial (navigat) microscopul operator.
- Microscopul operator – la ora actuală, neurochirurgia nu poate fi imaginată fără microscop operator. El asigură o iluminarea, magnificația și, per ansamblu, vizualizarea optimă a câmpului operator, permițând identificarea structurilor vasculare și cerebrale, precum și diferențierea tumorii de țesutul normal. În plus, utilizarea microscopului operator permite abordarea tumorilor cerebrale după principiile neurochirurgiei minim-invazive.
- Fluorescența intraoperatorie cu acid 5-amino levulinic (5-ALA) – denumire comercială Gliolan® – este o substanță care este ingerată de către pacient cu 4-6 ore înainte de operație, este captată de celulele tumorale și, sub lumina albastră a microscopului operator, face ca tumora să apară de culoare roz aprins pe fondul albastru-cenușiu al creierului normal.
- Mappingul cortical și subcortical – electrostimularea intraoperatorie a creierului, cu pacientul treaz (awake surgery). Este o metodă care câștigă din ce în ce mai mult teren, utilă mai ales atunci când tumora este situată în zone importante ale creierului, așa-numitele zone elocvente. Operația se începe sub anestezie generală, dar după ce se decupează voletul osos se trezește pacientul și este pus să execute un set complex de teste neuro-psihologice, în timp ce chirurgul aplică un curent electric de mică intensitate pe suprafața creierului și în profunzime. Astfel, se pun în evidență structurile funcționale ale creierului, pe care dacă le-am rezeca am risca un deficit neurologic permanent (hemipareză, tulburări de limbaj etc).
- Aspiratorul ultrasonic, drillul (motorul electric), electrocoagularea bipolară non-stick (neaderentă), instrumentarul microchirurgical – toate acestea sunt indispensabile și fac parte din dotarea standard a unei săli de operații de neurochirurgie.
- Neuro-anestezia – foarte importantă. Operațiile pe creier necesită o anestezie specială, care a evoluat alături de tehnica neurochirurgicală și a permis performanțele de astăzi. De obicei, medicii care asigură anestezia pentru intervențiile neurochirurgicale sunt supraspecializați în acest domeniu, unul din cele mai delicate.
Neurochirurgia modernă dispune în prezent de un arsenal complet pentru rezecția tumorilor cerebrale, care fac ca această intervenție să fie una sigură, cu riscuri minime și rate mari de succes. Vom prezenta, pe scurt, principalele mijloace tehnice consacrate deja. Despre unele dintre ele vom discuta pe larg în articole separate.
Cine?
Am lăsat la urmă cea mai importantă întrebare. Nenumărate studii venind nu doar din domeniul medical sau chirurgical confirmă că supraspecializarea stă la baza performanței. La ora actuală, neurochirurgia recunoaște și ea mai multe supraspecializări (subdomenii), una dintre ele fiind, evident, neuro-oncologia.
Volumul mare de informații medicale din ultimele decenii, în creștere permanentă, face imposibil ca un singur medic să stăpânească toate domeniile unei specialități așa de complexe ca
neurochirurgia. Noutățile apar cu viteză și integrarea lor în practica curentă necesită focalizarea pe un câmp mai restrâns, cum ar fi neuro-oncologia, unde, în plus, sunt necesare conexiuni multiple și cu alte discipline.
Tratamentul tumorilor cerebrale este o muncă de echipă, în care chirurgul este doar unul dintre jucători. El însă trebuie să fie conectat cu toți ceilalți (neurolog, oncolog, radioterapeut, anatomo-patolog, radiolog, kinetoterapeut, neuropsiholog, anestezist), având un rol foarte important mai ales în primele etape terapeutice. Deciziile se iau de cele mai multe ori în comisii multidisciplinare, în cadrul unor ședințe de neuro-oncologie care se țin periodic (săptămânal), asigurând astfel luarea celor mai bune decizii.
Marile centre neurochirurgicale din lume au departamente specializate pe neuro-oncologie. Din păcate, nu și în România, unde predomină mentalitatea că un neurochirurg bun poate opera orice. Vedem astfel tumori cerebrale operate prost – rezecții parțiale sau doar biopsii, deficite neurologice majore, complicații chirurgicale – și pacienți care după ce au fost operați și au primit diagnosticul nu mai beneficiază de nicio îndrumare, sau în cel mai bun caz de o indicație vagă – ”Ai nevoie de radioterapie și de Temodal. Succes!”. Ei rătăcesc prin hățișurile sistemului medical și ajung să facă tratamentele de care au nevoie târziu sau în condiții proaste, rezultatele fiind pe măsură.
Toate studiile făcute în acest sens confirmă că pacienții cu tumori cerebrale tratați în centre specializate (sau măcar de neurochirurgi specializați) au o evoluție mai bună, indiferent de stadiul bolii, de particularitățile pacientului sau de dotarea tehnică a spitalului.
