Medicația antiepileptică și tumorile cerebrale

Crizele epileptice apar frecvent în evoluția tumorilor cerebrale, în special în cazul glioamelor, care afectează însuși țesutul cerebral. În mod paradoxal poate, ele sunt mai des întâlnite în glioamele benigne (grad I si II) decât în cele maligne (grad II sau IV – astrocitom anaplazic, respectiv glioblastom).

În cazul glioamelor de grad I (la copii) sau II (astrocitomul difuz sau oligodendrogliomul la adulți), de cele mai multe ori, prima manifestare a bolii o reprezintă o criză comițială. Pe de altă parte, în glioamele de grad înalt, cel mai adesea, primul simptom este durerea de cap, amețelile sau diverse deficite neurologice (hemipareză, tulburări vizuale sau de limbaj etc); crizele epileptice apar totuși cu o frecvență de cca. 35-40% ca manifestare de debut. Dacă luăm în considerare întreaga perioadă de evoluție a unui gliom malign, atunci acest procent crește până la 55-60%.

Ce impact au crizele epileptice asupra evoluției unei tumori cerebrale?

Răspunsul la această întrebare este simplu – niciunul. Nici nu o accelerează, nici nu o încetinesc din creștere. Nu influențează tratamentul și, dacă nu se însoțesc de un traumatism cranio-cerebral în urma unei căderi de la propria înălțime (care poate fi, totuși, sever), nu au nici un impact asupra evoluției per ansamblu. Este adevărat, o criză epileptică este un eveniment impresionant, atât pentru pacient, cât și pentru cei din jurul său, care îi poate marca psihic, și fie și numai din acest motiv (dar nu numai) trebuie evitat.

Ce semnificație au crizele epileptice în evoluția unei tumori cerebrale?

Pe de altă parte însă, chiar dacă nu influențează evoluția bolii, o criză epileptică poate avea o semnificație în acest sens: de multe ori, la pacienții operați deja, apariția unei crize poate semnala o recidivă tumorală. Din acest motiv, preferăm să nu administrăm tratament anticonvulsivant profilactic pe termen lung, deoarece acesta poate masca o recidivă tumorală care, altfel, ar fi fost divulgată precoce printr-o criză.

Astfel, în special la pacienții care nu au prezentat episoade comițiale, utilizarea medicației anticonvulsivante este rezervată perioadei perioperatorii – înainte, în timpul și după operație maximum 2-3 luni.

Si totuși….

Există studii recente care sugerează că medicamentele antiepileptice pot influența evoluția unei tumori cerebrale – atât în bine, cât și în rău. Vom vedea în continuare cum.

Tipuri de antiepileptice

Medicamentele anticonvulsivante sunt de multe tipuri și se pot clasifica în multe feluri însă, în ceea ce ne interesează pe noi, există două tipuri: inductoare enzimatice hepatice și non-inductoare. Această împărțire se referă la efectul lor asupra enzimelor din ficat care se ocupă cu metabolizarea medicamentelor.

Anticonvulsivantele din generațiile mai vechi – Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitalul – cresc activitatea acestor enzime – au efect inductor. Aceasta face ca unele medicamente, inclusiv citostaticele de tipul Temodalului, să fie metabolizate mai repede de către ficat, ceea ce, evident, le scade eficiența. Practic, pacienții care iau unul dintre aceste medicamente trăiesc mai puțin decât cei care nu iau tratament antiepileptic.

Alte anticovulsivante nu au acest efect și, în consecință, nu influențează activitatea medicației citostatice. Dintre ele, cele mai importante sunt Acidul valproic – Valproatul (Depakine, Covulex – denumiri comerciale) și Levetiracetamul (Keppra).
Acestea au un efect contrar chiar – s-a constatat că pacienții cu glioame maligne care iau Valproat sau Levetiracetam trăiesc mai mult. De ce? Nu se știe exact, însă există niște ipoteze despre cum se întâmplă acest fenomen. Mecanismele de acțiune sunt diferite pentru cele două substanțe.

Levetiracetamul

Levetiracetamul este un antiepileptic folosit pe scară largă pentru tratamentul și profilaxia crizelor comițiale la pacienții neurochirurgicali. Are eficiență bună, reacții adverse reduse și poate fi administrat în doze variind între 500-3000 mg pe zi. La pacienții cu glioame de grad înalt, s-a constatat că Levetiracetamul are un efect pozitiv asupra supraviețuirii globale și a intervalului de timp până la recidivă, efect care nu variază cu doza administrată.

Studiile disponibile momentan sugerează că acest efect se datorează unei potențări a activității Temozolomidei – principalul citostatic folosit în tratamentul acestor tumori. Practic, Levetiracetamul scade rata de metabolizare a Temozolomidei la nivelul ficatului, ceea ce crește concentrațiile acesteia în organism și, în consecință, activitatea ei citostatică.

Valproatul

Valproatul (acidul valproic) este un anticonvulsivant care se folosește pe scară largă în tratamentul epilepsiei de diverse cauze, însă în neurochirurgie este mai puțin utilizat din cauza unui efect secundar neplăcut pentru chirurgi, și anume scăderea capacității sângelui de a se coagula. Pe de altă parte însă, ca efect asupra evoluției tumorii, Valproatul are un efect similar Levetiracetamului – crește supraviețuirea pacienților, întârziind dezvoltarea tumorii. Mecanismul prin care se întâmplă acest fenomen, însă, este altul: Valproatul nu potențează medicația citostatică, ci interferă cu niște proteine situate în nucleul celulei, numite histone, care se leagă de molecula de ADN și controlează activitatea acesteia – practic, a genelor. Se pare că Valproatul inhibă anumite gene responsabile de evoluția și dezvoltarea celulei canceroase.

În plus, probabil tot prin același mecanism, Valproatul stimulează neuroplasticitatea – capacitatea sistemului nervos de a se reface după un traumatism / operație / accident vascular etc. Astfel, există studii care arată un beneficiu funcțional la pacienții cu deficite neurologice (pareză, tulburări de limbaj etc.) – recuperarea este ajutată de acest medicament.

De asemenea, un alt mecanism prin care Valproatul are efecte favorabile la pacienții cu glioame maligne este legat de radioterapie – există un studiu care sugerează un posibil efect de radiosensibilizare – prezența acestei substanțe în celulele tumorale le face mai sensibile la iradiere.

Concluzii

  • Crizele comițiale pot apărea oricând in evoluția unei tumori cerebrale: ca manifestare de debut, datorită creșterii în dimensiuni sau malignizării, înainte sau după operație și, nu în ultimul rând, în caz de recidivă.
  • Crizele comițiale per se nu influențează evoluția tumorii, dar pot să semnalizeze că ceva s-a modificat în comportamentul acesteia (malignizare, recidivă, creștere etc.).
  • Tratamentul anticomițial (antiepileptic, anticonvulsivant) se folosește în mod curent înainte, în timpul și o perioadă de timp după operație; pe termen lung, nu se administrează decât la pacienții care au prezentat deja una sau mai multe crize.
  • Antiepilepticele preferate sunt Levetiracetamul și Valproatul, nu doar pentru faptul că sunt bine tolerate, ci și pentru că încetinesc evoluția tumorii, crescând astfel supraviețuirea pacienților.
Leave a reply