Tumorile inoperabile

Ce înseamnă o tumoră inoperabilă?

Glioamele maligne se pot dezvolta în zone ale creierului unde nu putem efectua o intervenție chirurgicală pentru că am produce deficite neurologice inacceptabile (hemiplegie, tulburări de limbaj etc.), prin efectul direct asupra centrilor și fibrelor nervoase sau indirect prin afectare vasculară.

Ce tumori sunt inoperabile?

În general, atunci când un glioblastom se dezvoltă într-o zonă importantă a creierului, apar simptome neurologice precum pareze, tulburări de limbaj, tulburări de câmp vizual etc. Acest lucru se întâmplă din cauza distrugerii fibrelor nervoase de către tumoră. În timpul operației, dacă menținem rezecția chirurgicală în perimetrul tumorii, fără țesutul cerebral aparent normal din jurul ei, nu producem o agravare a simptomelor neurologice (sau cel mult temporară).

Însă, în cazul tumorilor profunde, pentru a ajunge la ele, este necesar să trecem prin țesut cerebral normal, funcțional și putem produce astfel deficite neurologice noi, permanente. Așa se întâmplă în tumorile dezvoltate în nucleii bazali și în trunchiul cerebral sau în profunzimea ariilor motorii sau ale limbajului.

O altă situație în care operația poate produce deficite neurologice suplimentare este în cazul tumorilor care se dezvoltă în anumite regiuni ale creierului străbătute de vase de calibru mic, dar care irigă porțiuni din fibrele piramidale – capsula albă internă și nucleii bazali care transmit comanda motorie către măduvă – așa-numitele artere perforante. Aceste artere au traiect prin interiorul tumorii și sunt foarte subțiri, astfel încât sunt foarte ușor de lezat în timpul operației. Din păcate, acest lucru determină mici infarcte cerebrale la nivelul capsulei albe interne, ceea ce se traduce clinic printr-o hemipareză importantă, greu de recuperat.

Un alt motiv pentru care considerăm o tumoră inoperabilă ține de extensia ei la distanță: în același emisfer sau în emisferul cerebral opus. În asemenea situații, operația nu aduce niciun beneficiu din punct de vedere al calității vieții sau al supraviețuirii.

Există numeroase studii care au demonstrat că operația aduce beneficii dacă se poate îndepărta minimum 80% din volumul tumoral. Această cifră nu este literă de lege, fiecare caz trebuie discutat individual, însă dacă apreciem că nu putem scoate un procent măcar apropiat de această valoare, considerăm că operația nu va aduce nici un beneficiu, expunând pacientul la riscuri nejustificate. Cel mai adesea întâlnim această situație în cazul glioamelor de corp calos (structură care unește cele două emisfere cerebrale) care, din cauza poziției, se extind precoce bilateral, făcând operația inutilă.

Alteori, o tumoră poate fi de la primele simptome diseminată la distanță, așa-numitele glioame multifocale. Practic, avem focare tumorale în mai mulți lobi sau chiar în ambele emisfere, fără a putea spune care a fost punctul de plecare. Evident, o operație de rezecție tumorală nu aduce niciun beneficiu.

Desigur, acest prag de 80% este orientativ, pentru că există pacienți cu tumori voluminoase, extinse deja în emisferul opus, dar care au deja manifestări de hipertensiune intracraniană. Pentru acești pacienți, rezecția parțială, chiar și de 50% a tumorii, este benefică în sensul scăderii presiunii intracraniene, câștigându-se astfel timp pentru celelalte tratamente (radioterapie și chimioterapie citostatică).

Un ultim motiv pentru care nu putem opera un glioblastom ține de starea generală și neurologică a pacientului. Atunci când avem un pacient în vârstă (de obicei peste 70-75 ani), cu boli asociate numeroase și/sau grave (insuficiență cardiacă, pulmonară, renală, ciroză hepatică etc.) sau în stare neurologică gravă (imobilizat la pat cu hemipareză forte, sau cu o alterare majoră a limbajului sau funcțiilor cognitive), intervenția chirurgicală devine foarte riscantă și mai degrabă poate să grăbească sfârșitul decât să aducă un beneficiu.

În concluzie, considerăm tumori inoperabile următoarele situații:

  • Localizare în zone importante ale creierului: cortexul motor, ariile limbajului, trunchiul cerebral, nucleii bazali sau în zone străbătute de artere perforante
  • Extensie la distanță: în alți lobi ai aceluiași emisfer sau în emisferul opus; inclusiv tumorile de corp calos sau cele multifocale
  • Tumori la care apreciem că nu se poate rezeca măcar 80% din volum
  • Stare generală sau neurologică gravă a pacientului, cu risc anestezic și chirurgical major

Excepție fac tumorile voluminoase cu fenomene de hipertensiune intracraniană, la care chiar și o rezecție parțială poate fi benefică.

În toate aceste cazuri, tratamentul constă în radioterapie și chimioterapie citostatică după efectuarea unei biopsii și stabilirea unui diagnostic histopatologic.

Glioblastom  multifocal cu localizări în corpul calos

Gliom grad III cu extensie în nucleii bazali și emisferul contralateral

Glioblastom temporal drept la un pacient în vârstă de 83 ani. Deși tumora este abordabilă chirurgical, contraindicația a fost dată de vârsta înaintată și de patologia cardio-pulmonară asociată.

Glioblastom frontal stâng operat, cu extensie contralaterală

 

Leave a reply